Formulaires du fournisseur

 Client Registration

• Client Registration Form– Updated November 2020 (PDF)
• Client Registration Process– Updated November 2020 (PDF)

Clinical Forms

• Covered Services Authorization Required (PDF)
• Authorization Reference Guide – Updated December 2020 (PDF)
• Critical Incident Report Form (PDF)
• Critical Incident Reporting Procedures (PDF)
• Crisis Alert (PDF)
• Provider Dispute Resolution Request Form (PDF)
• Provider Dispute Resolution FAQ (PDF)

Handbook – WA Supplement

• Washington State ASO Provider Handbook: Supplemental Appendix-Updated September 2020 (PDF)
•  Change Healthcare’s InterQual® Behavioral Health Medical Necessity Criteria – Updated September 2019

ProviderConnect

• ProviderConnect Guides and Tutorials
• Connectez-vous ou inscrivez-vous à ProviderConnect, un outil en ligne qui vous permet de soumettre et de vérifier l'état des réclamations, de vérifier l'éligibilité des membres, de mettre à jour votre profil de fournisseur, de demander des autorisations d'hospitalisation et de soins ambulatoires, et plus encore. ProviderConnect est facile à utiliser, sécurisé et disponible 24/7.
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